🧠 Trauma Response Pattern Assessment

Berbasis Pola Saraf Otonom (Fight • Flight • Freeze • Fawn)

⚕️ Pernyataan Ilmiah & Klinis — Kuesioner ini mengadaptasi instrumen berbasis Polyvagal Theory & Trauma Response Patterns. Untuk menjaga objektivitas, hasil tidak akan ditampilkan di layar, melainkan akan dikirimkan langsung secara rahasia kepada tim konselor/psikolog kami untuk dianalisis.

📛 Nama Lengkap *

📧 Email *

Saya tidak memiliki Email

📱 Nomor WhatsApp *

Saya tidak memiliki nomor WA

🩺 Keluhan Utama (Singkat) *

※ Minimal wajib mengisi salah satu kontak (Email atau WA). Data dijamin kerahasiaannya.

📋 Kuesioner Respons Trauma (32 item)

Berilah tanda pada setiap pernyataan sesuai pengalaman 6 bulan terakhir. Skala: 1=Tidak pernah, 2=Jarang, 3=Kadang-kadang, 4=Sering, 5=Sangat sering.

🧠 Trauma Response Pattern Assessment

📋 Kuesioner Respons Trauma (32 item)

✅ Kuesioner Berhasil Terkirim!